Додаток 3

до Положення про забезпечення доступу

до публічної інформації

в Українській інженерно-педагогічної академії, з

атвердженого наказом ректора УІПА

від ___________ 2011 року № __________

Форма письмового запиту на інформацію

(для фізичних осіб)

Українській інженерно-педагогічній академії

вул.Університетська,16, м.Харків, 61003

____________________________,

^{(прізвище, ім’я, по батькові запитувача інформації)}

який(яка) мешкає за адресою:

___________________________

тел. _________; е-mail:___________

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Відповідно до статті 34 Конституції України та Закону України «Про доступ до публічної інформації», прошу надати:

(Вид, назва, реквізити чи короткий зміст документа, щодо якого

зроблено запит)___________________________________________

_________________________________________________________

Відповідь на запит на інформацію прошу надіслати за адресою:

_______________________________________________________

_________________________________________________________________

Ознайомлений(а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більше 10 сторінок. ___________

^{(підпис)}

______________ 20__ року _________ ________________

^{(дата) (підпис) ( ініціали, прізвище)}

* При подачі відповідальній особі з питань запитів на інформацію запиту у письмовій формі на конверті обов’язково вкажіть «Публічна інформація».